ご注文の際は、このページをA4用紙にプリントアウト(印刷)のうえ、 各項目に手書きで記入・押印し、遺骨と一緒にお送りください。うまくプリントできない場合は、下記内容を任意の紙に手書きしてお送り頂いても結構です。

注 文 書           平成    年    月    日

彩月庵 宛    下記のとおり遺骨の粉砕を依頼します。

  基本料金\20,000―(税・送料込み) ※2件目以降17,000円

注文者ご氏名
ご住所 郵便番号
電話番号 :
Eメールアドレス(任意) :
故人俗名・性別・享年
(複数記載可)

( 男・女 ) (   才)

故人とのご関係 故人は申込者の、
紙袋の種類及び
分割数の指定
1.水溶性の紙袋(    )袋  2.普通紙の紙袋(    )袋     
合計(    )個の袋に収める。
※合計分割数5個を超える個数に対し1個300円の追加料金を加算
オプション
(オプション料金必要)
1.桐箱 (  )個  1個2000円  

2.骨壺セット (  )セット  1セット3500円
骨壷の処分(無料) 1.骨壷は不要なので処分を希望。   2.骨壷は返却を希望
お届けの時間指定 a.指定なし  b.午前中  c.12~14時  d.14~16時
e.16~18時  f.18~20時  g.20~21時
ご予定の葬送形態

(該当するものに○)
1.国内の海で散骨        2.国内で海以外の散骨
3.海外で散骨           4.お墓に埋葬
5.納骨堂や自宅で保管供養   6.その他・未定
ご要望等あればお書きください
送付先 670-0886 兵庫県姫路市八代緑ヶ丘町6-19  彩月庵
TEL 079-228-9699  配達時間指定不要